Antinomija norosti in zločina – prispevki k reševanju ukrepov obveznega zdravljenja v procesu dezinstitucionalizacije 1. del

V navalu tistih, ki morajo diplomirati zaradi zaključevanja predbolonjskega študija do konca septembra letos, je bila tudi študentka, ki se je namenila delati nalogo na področju duševnega zdravja. Dogovorila sva se za temo 'forenzike' oz. spleta duševnega zdravja in kaznivih dejanj. Ta blog je moj razmislek, ki sem ga napisal, da bi ji dal kakšno iztočnico in idejo.

Aktualnost teme narekujeta dva, pravzaprav nasprotna, momenta. Na eni strani se sprašujemo, kaj storiti z najbolj (dvojno) zaprtim delom ustanov duševnega zdravja (s 'forenziko') v procesu dezinstitucionalizacije – torej kako organizirati oskrbo v skupnosti za ljudi z duševnimi stiskami, ki so storili kaznivo dejanje oziroma kako nadomestiti ustanove, ki so jim zdaj namenjene. Drugi, nasprotni, moment pa je govor o tem, da je treba, vzporedno s tovrstnimi psihiatričnimi ustanovami ustanoviti še socialne zavode oz. 'forenzične' oddelke v njih. Pri prvem vprašanju gre za odpiranje, pri drugem za podaljševanje zapiranja, za dezinstitucionalizacijo in reinstitucionalizacijo. Obe vprašanji združujeta tako konceptualne kakor tudi organizacijske dileme –  kakšen odnos je med duševno stisko oz. norostjo in med kaznivimi dejanji oz. zločinom; in kako organizirati pomoč ljudem, ki so deležni obeh nalepk – jih še naprej zapirati ali ne.

Konceptualno se načeloma norost in zločin izključujeta. To velja za (klasično) logiko kazenskega prava. Norost (neprisebnost, neprištevnost) velja za stanje brez subjekta. Torej za dejanje, ki bi ga sicer lahko označili kot kaznivo, pa ga je storil nekdo, ki ni bil pri sebi, ne moremo terjati kazenske odgovornosti. Ni ga storil človek kot subjekt, temveč neka sila, ki je delovala mimo njegove (racionalne) presoje in odločitve – torej ne človek kot subjekt in zato ne more za to svoje dejanje, ki sicer ni zares njegovo, odgovarjati. Skratka pojem zločina nujno vsebuje tudi storilca, subjekt, ki ga pa norost odvzame.

Tudi nalepki zločina in norosti sta povsem drugačni. Nalepka kaznivega dejanja je jasna, konvergentna, vsaj načelno namreč vemo, na katera dejanja se nanaša. Tudi če nam niso jasne okoliščine, motivi ali celo storilec dejanja, o samem dejanju ni dvoma – kazniva dejanja so v zakonu natančno popisana. Prekrški, ki so temelj oznake norosti, duševne bolezni, motnje ali stiske, pa so difuzni, nedoločljivi – navadno sodijo v red interakcijskih prekrškov, ki jih vsi delamo – obsegajo širok krog dejanj (med njimi so lahko tudi kazniva dejanja). Zato je nalepka 'duševne bolezni' večpomenska in difuzna in z njo lahko označimo skorajda nepregledno množico dejanj ali dogodkov.

Prav taka komplementarnost med označevanjem kaznivih in norih dejanj, ustvarja nerazdružljiv par enega in drugega. Norost in zločin sta namreč v vsakdanjem življenju, pa tudi v samih postopkih pred sodiščem zelo povezana. Ne le v tem, da je treba dokazati, da je bil človek pri sebi, torej izključiti možnost, da je prišlo do dejanja brez subjekta. Psihiatrija je postala komplement sodišča tudi pri presojanju ljudi namesto njihovih dejanj. Korekcijsko usmerjeno sodstvo mora namreč vedeti, kakšnega človeka ima pred seboj in kako ga na podlagi njegovih osebnostnih značilnosti obsoditi – in na koncu prevzgojiti.

Še več, kaznivo dejanje je dejanje zoper racionalnost zakona. Če ga nekdo stori, mora biti nekaj narobe z njim, kršitev zakona po sebi ni racionalna in je treba človeka, ki ga je storil, prevzgojiti, popraviti oz. ozdraviti od njegove »bolezni«. Na tej točki pride do fuzije psihiatrije in pravosodja – tako norce kot zločince je treba prevzgojiti, popraviti in ozdraviti – stvar naključja je, ali se to zgodi v zaporu ali norišnici.[1]

Sodnikova naloga je povezati storilca z njegovim dejanjem, medtem ko je zdravnikova naloga povezati pacienta z njegovo boleznijo – stanjem, torej ne dejanjem. Sodnika ni brez zločina in storilca, zdravnika ni brez bolezni in bolnika ali pacienta. Trikotnika sta analogna, delujeta pa nasprotno. Sodnika zanima, kdo je storil zločin, da bi ga lahko kaznoval; zdravnika pa zanima, kakšno bolezen ima bolnik, da bi ga zdravil. Na prvi pogledi sicer podobno, v razmerjih in smeri delovanja nasprotno. Zločinec je dejaven (stori dejanje), bolnik pa je pasiven, trpeč (pacient) – bolezen ga doleti. Prvi je osebek, subjekt, drugi je predmet, objekt (bolezni). Pobuda, da sodnik začne iskati storilca, je zločin, ki se je zgodil, medtem ko je pobuda, da zdravnik začne iskati bolezen, pritožba bolnika. Bolnik je torej aktiven do zdravnika, zdravnik pa do bolezni, sodnika pa aktivira zločin, da išče subjekta, ki ga je storil.

Sodnikovo spoznanje temelji na zakonu, ki ščiti družbo pred nepridipravi, in na potrebi po kaznovanju tistih, ki kršijo zakone. Zdravnik takega konceptualnega družbenega aparata nima. Njegovo poslanstvo je, načeloma sicer, zdraviti ljudi (prevedeno za področje duševnega zdravja: filantropska skrb za ljudi v stiski). Na pritožbi bolnika in cilju za njegovo blagostanje naj bi temeljilo tudi njegovo spoznavanje.[2][3] Spoznavni okvir duševnega zdravnika, ki sicer temelji na tem občem postulatu medicine, ima še dimenzijo podobno sodišču – mandat javnosti, da poskrbi za javno varnost (in zapre tisti, ki bi javnost vznemirjali) – njegovo delovanje torej ni nujno v dobro bolnika, spoznavanje pa usmerja strah pred izgrednikom. V tej dimenziji je zdravnikova pot spoznavanja podobna sodnikovi, na ravnanje ljudi gleda skozi prizmo ne njihovega blagostanja temveč javnega dobra oz. varnosti (reda in miru). , le da, če ne gre za storjeno kaznivo dejanje, temveč predpostavljeno dejanje, ne obravnava tega, temveč človeka kot osebnost oz. njegovo (prav tako predpostavljeno) bolezen. Duševni zdravnik torej deluje v prostoru, ki ga obvladujejo hipoteze – tako glede možnih dejanj kakor tudi nikoli nepotrjene hipoteze o duševni bolezni. O tem več v naslednjem blogu.

---

[1] Zares je ta logika prevladovala le v nekem obdobju 20. stoletja – v času socialnega optimizma, polne zaposlenosti in prevladujoče moderne miselnosti razvoja. V marsičem nam je lahko žal za tem obdobjem, a za to značilnostjo tega obdobja morda res ne, saj je treba presojati v kazenskih postopkih dejanja in ne ljudi. Zaplet je v tem, da mora sodnik ugotoviti storilca, torej človeka in je zato tudi človek predmet njegove presoje.  

[2] To velja le načelno in formalno. V resnici medicina ima velik aparat, ki ga financirajo ljudje z zdravstvenim zavarovanjem in ki je neusahljiv vir zaslužka farmacevtske industrije.

[3] V vlogi izvedenca zdravnik, seveda, ni v tej vlogi. Njegovo spoznavanje uokvirja sodni postopek oz. iskanje krivca. V vlogi izvedenca je le pomočnik sodnika. Vendar, bodisi pri hospitalizaciji proti volji (po zakonu o duševnem zdravju) ali pa v odrejanju obveznega zdravljenja (po kazenski zakonodaji) izvedenec ni le izvedenec, torej nekdo, ki bo ocenil prisebnost in ogrožanje nekoga, temveč je predstavnik ustanove, ki ga bo »zdravila« (natačneje rečeno sprejela oz. zaprla), hkrati pa pri tem uporablja »zdravniško logiko«, da je bolje zdravega zdraviti kot pa opustiti zdravljenje bolnega. Ta legitimna logika, ki velja za vsakega zdravnika, pa je v psihiatriji obtežena še z logiko »preventivnega zapiranja« - odgovornost, ki jo psihiatri kot čuvarji javnega reda in miru imajo do skupnosti oz. odgovornost v primeru, da bi nekdo, ki ga ne bi zadržali na zdravljenju, storil kaznivo ali kakšno drugo dejanje, ki bi terjalo odgovornost psihiatra. Problem je, da klasična psihiatrija enači zdravljenje in zapiranje.

Raje prenova socialnega dela kakor pa reorganizacija centrov

Pred časom me je študentka, ki dela magistrsko nalogo na to temo prosila, naj odgovorim na nekaj vprašanj glede reorganizacije centrov za socialno delo (vprašanja v ležeči postavitvi). Odgovoril sem takole:

1) Glede na to, da se o reorganizaciji CSD govori že dalj časa, a do nje dejansko še ni prišlo, Vas sprašujem, kaj je po Vašem mnenju največji razlog.

Največji razlog je v tem, da taka, kot je predvidena, ni zares potrebna. Centri taki, kot so, dovolj dobro delujejo, reorganizacija pa je nedomišljena, včasih se zdi, da je sama sebi namen, kot videz, da bomo nekaj spremenili. Je bolj retorična figura, s katero hočejo pokazati, da bodo nekaj ukrenili in v sociali izboljšali. V resnici pa do zdaj ni bilo res trdnega koncepta, kaj bi radi spremenili, predvsem pa ne zakaj in s kakšnim namenom.

2) Ali menite, da bodo s predvideno delitvijo na regijske centre za socialno delo, ki bi naj prevzeli "rutinsko" upravno vodenje postopkov za letne pravice, na lokalnih izpostavah res imeli več časa za socialno delo?

Mislim, da ne. Tak nad-center lahko, kot se marsikdaj zgodi, prispeva še k večji birokratizaciji dela na spodnjih ravneh. Še zlasti se je treba izogniti, da bi moč odločanja o upravnih vidikih socialnega dela bila odtujena neposredni ravni izvajanja socialnega dela. Upravni postopki so (neodtujljiv) del socialnega dela in ne nekaj posebnega.

Je pa res, da obstajajo v sistemu socialne varnosti upravni postopki, pri katerih ni potrebno socialno delo. Te bi kazalo izločiti iz dela CSD (ne pa ustanavljati regionalne CSD – saj je to za uporabnike precej nepraktično) – morda v delo upravnih enot ali celo kot občinske socialne urade.

Edini smisel morebitnih regijskih centrov za socialno delo, bi bilo izvajanje posameznih specializiranih nalog (npr. posvojitve) in razvojnih nalog za celotno regijo, v sklopu slednjega pa podpora terenskim delavcem pri izvajanju zahtevnih in kompleksnih nalog. Pri tem bi še vedno delavci lokalnih centrov bili »nosilci primerov« oz. »ključni delavci« za uporabnika na njihovem terenu, imeli pa bi pomoč bolj izkušenih in specializiranih delavcev (npr. za duševno zdravje, delo z družino, zasvojenost itn.) – tudi konkretno na terenu.   

3) Ali menite, da je moč odločanje o pravici do otroškega dodatka postaviti v informativni izračun? Če da, ali menite, da bi se moral krovno spremeniti tudi Zakon o uveljavljanju pravic iz javnih sredstev. Ta sedaj namreč omogoča sledenje spremembam okoliščin, zaradi katerih lahko stranka pridobi ali izgubi posamezno pravico iz javnih sredstev.

Premalo vem o tem, da bi odgovoril na prvo žogo. Bi me morala bolj konkretno vprašati ali pa bi moral sam raziskati, kaj se dogaja in v čem je problem.

4) Ali je po vašem mnenju realno pričakovati dodatno zaposlovanje, ali pa bo tudi tokrat šlo za prerazporejanje kadra in bodo tako CSD ponovno imeli manjko zaposlenih?

Kakršnakoli reorganizacija nima smisla, če ne bo hkrati okrepitve kadra. Številčne, pa tudi strokovne. V prvi razpravi o reorganizaciji CSD, pred skoraj 15 leti, je stroka »pristala« na reorganizacijo le pod pogojem, da se moštvo okrepi. Lahko trdim, da je bil to za stroko takrat edini dovolj vreden razlog za reorganizacijo. Mislim, da je še zdaj tako.

5) Kakšno je vaše osebno mnenje glede predvidene reorganizacije? Ali menite, da je sploh potrebna? 

Moje osebno mnenje sem povedal zgoraj. Reorganizacija centrov za socialno delo ni potrebna. Potrebna je temeljita prenova centrov. Centri so se znašli v položaju, v katerem se »strokovnost« meri in ocenjuje z merili upravnega postopka in ne merili socialnega dela. Uporabnikov, denimo, ne vprašajo, kako se jim je življenje izboljšalo zaradi socialnega dela, temveč preverjajo, ali je vse potekalo po pravilih upravnega ali drugih postopkov. Skratka – centri, kot jih zdaj poznamo, so bistveno bolj birokratsko naravnani, zanimajo jih bolj papirji in manj ljudje. To je velika anomalija, kar spodbuja naraščajočo nestrpnost do centrov in socialnega dela nasploh.

Razviti je torej treba nove pristope socialnega dela (ne se vračati nazaj k klasičnemu socialnemu delu, ki je sicer bilo, resnici na ljubo, v marsičem bolj žlahtno od sedanjega), afirmirati socialno delo kot vodilo centrov za socialno delo (in upravne in druge formalne postopke vanj integrirati). Moramo se vsi skupaj naučiti novega socialnega dela, ki bo ustrezno danemu trenutku. V to nas silijo tudi novosti, ki se kažejo na obzorju – uvajanje dolgotrajne oskrbe in dezinstitucionalizacija. To sta za socialno varstvo in delo dva tektonska premika, ki bosta bistveno spremenila pojmovanje socialnega dela na sploh, pa tudi vlogo centra za socialno delo. Centri namreč ne bodo več napotovali ljudi z dolgotrajnimi stiskami v zavode, domove, in druge ustanove, ampak bodo postali del tima, mreže, ki bo zagotavljala oskrbo tam, kjer človek živi. Namesto, denimo, odvzema poslovne sposobnosti bodo morali centri iznajti načine, kako pomagati ljudem, da se bodo suvereno odločali – ne glede na njihove ovire – naučiti se bomo morali premoščati ovire in ne postavljati dodatne.

Social Work Emerging from Crisis

[This blog is a concluding part of  previous blogs published in April (sorry for this omission). It is also conclusion of the summarising article on the last year conference at IUC in Dubrovnik Ethics of Inclusion: The Role of Social Work in Social Transformation and Innovation, now published in the Dialogue in Praxis special issue.]

We have explored the presupposed triangle of crisis – ethics, movements and innovation - on various strata of existence. How they combine is parallel but different and autonomous in its content and dynamics diverse planes. The patterns on diverse planes may be in dissonance or resonate with each other. Empowerment in one to one social work, can be, for example, annulled by organisational control, or by disempowering policies. Or, it may confirm and strengthen the policies that give power to the people. Events on more abstract strata have a vector effect on more concrete ones, but also vice versa – and especially the latter route must be explored for social work programme for the future.

A common pattern resonating across the strata is that the answers to the questions posed by crisis can be sought in ethics and by responses through people coming together and acting in common interest. Rights and community are the keywords and have to be understood as a double entity. While the state was seen in the past as the provider and guarantor of rights, the community is now seen as the site where these should be enacted, but also as autonomous places of constituting rights and providing responses to people’s needs. These are the communities to be created by movements among the people. In other words, crisis can be resolved on different levels by different means, but a strong ethical stance and collaboration between the people is needed. Ethics should be based on the imperative of non-exclusion, and through collaboration on the ethics of inclusion.

What happens in the life-world should be the benchmark and the basis of social work and how successful it is. It is also a measure of our existence and the final end of the use of power we have, the essence of our sovereignty. Yet, how we live, and also how we do social work, is the subject to forces extraneous to it. No matter how virtual they are, they have an impact on our lives.

Social work can be seen as a profession embedded in the life-world but also a mediator between the life-world and other strata of existence. The life-world is both its starting point but also its destination: the journey through other strata must be useful in the actual world we live.

Social work has the potential to generate power by recombining forces imminent in the life-world. It can be done by getting people together in order to surmount common difficulties, distress and obstacles, but also by enabling to express their desires, what they like and what they dislike and what they enjoy and fear, to do what they need and want and decline what they do not want to do. Social work is, however, also a vehicle of power generated extraneously to the life-world and should be able not only to provide its useful function in the life-world but also let the expression of the people influence the events on more abstract levels.

Methods and procedures are usually seen as a way of moulding and adapting to abstract realities (Kafka). Such use of them must be avoided by social work. Instead they must be used to enable people to be inscribed in the registers of distribution of resources, to receive means they are entitled to (in social policy, social security), to secure their rights and promote their desires. Instead of ceremonies of degradation (Garfinkel), social work procedures must be celebrations of promotion and conveyers of empowerment in order to influence general decisions and provide power to enable action in the life-world.

The organisation of social work should be there to serve the people, their needs and enable them to live better and have more power (and not the other way around where people serve organisations). The intention of such organisation should be to bring people together and enable them to communicate, interact, deal with and liaise with other such organisations, communities and groups. Thus, the organisation should be transparent, participatory, self-managed and open. It should not be exclusive nor excluding.

Social policy and service provision must similarly be in the hands of service users, not merely through representation but through common projects, direct action and community organisation. It must be rights-based, grounded in the universal rights that would not allow exclusion and poverty. Modern technology and social work methods allow that this universalistic right can be transformed into singularised achievements, so that a person’s desires become the measure of social policy. It requires the double action of people coming together to achieve what they want and of negotiating changes in institutions. The latter must be in the direction of conserving and promoting the right to social security and social safety (universal income, long-term care), of defending people from exploitation and of creating autonomy through community-based self-sustainable initiatives.

Social work should polemically challenge poisonous knowledge and cultures of exclusion. It must foster dialogue about the past, the present and the future, across diverse cultures and groups. It must truly embrace the ideal of expertise by experience and combine theory, research and active participation of everybody involved. It must include those hitherto excluded, hidden knowledge and replace elitist axioms with experience-based and pragmatic solutions.

Social work should actively resist any politics that lead to exclusion, even if it is only by effect. Its politico-ethical stance should be against any kind of oppression and degradation. It should endow any developments towards community-based planetary citizenship. It has to connect to new popular movements, be a companion in the struggle and a witness of suffering. It must use the power invested in social work to the ends of the people. As stated, it should bring social work to level of people’s lived experience and raise it up to all sorts of occasions.

The pyramid of power is upside-down: with a lot of power in the top layers of abstract schemes of society and almost none in the concrete world of social work service users. Social work should seek out and challenge the inconsistencies of the structure and its dissonances, in order to overturn it. It should seek ways to deliver power to the people, using its methods to give voice to service users and not to keep them quiet; using its procedures to inscribe their will into the fabric of the organisation, and organise people to take care of themselves, producing knowledge useful in everyday life, establishing universal rights to enable change and restore humanity – to the people and to the society.