Obravnavanje norosti in družina: krivec, pomočnik ali alternativa

Zelo shematično temo družine in duševnega zdravja lahko skiciramo takole.[1] Na koncu devetnajstega in v prvi polovici dvajsetega stoletja, je družina bila zelo pomembna v etiologiji »duševne bolezni«, ampak iz dveh precej nasprotnih razlogov – kot vir genetskih vzrokov za tako stanje (»degeneriki«), in nasprotno, kot vir okolijskih vzrokov – zgodnje otroštvo, travma, socializacija. Če je družina bila pomembna za razumevanje vzrokov, pa je bila iz obravnave izključena. Na eni strani, se je psihoterapija ukvarjala z »pacientom« in njegovimi notranjimi konflikti (družinsko dramo iz otroštva), na drugi, pa je evgenika sicer včasih kruto posegala v družino (sterilizacija), predvsem pa je ustvarjala »skladišča« genetsko pokvarjene delovne sile. Ekstrem slednjega je bila nacistična evtanazija »duševno bolnih in prizadetih«. V obeh primerih pa je bila družina kriva za duševno »abnormalnost«.

Šele v šestdesetih letih prejšnjega stoletja pride do korenitega obrata. Antipsihiatrija na novo razdeli karte v tem špilu. Obrat je v tem, da zdaj ni več bolan posameznik ampak družina (antipsihiatrija celo razglasi »norega« člana družine za njen najbolj zdrav člen). To je sicer razbremenilo človeka, ki je sicer dobil nalepko – razbremenilo bremena, da se mora s prtljago, ki so mu jo drugi natovorili, ukvarjati sam in ga osvobodilo tako družinske kot psihiatrične oblasti.[2] Njegove ali njene družinske člane pa je spravilo še večjo stisko, njihova stiska ni v genetski krivdi niti v zavoženem starševstvu, temveč obstaja tudi tukaj in zdaj. Gledano nazaj taka nestrpnost do družinskih članov seveda ni produktivna, je pa utemeljena glede pretiranega pokroviteljstva, skrbništva in nadmoči nad družinskim članom. Tudi praktično je bila uspešna v smislu emancipacije ljudi od družine, staršev, partnerjev, včasih celo otrok. To idejo in prakso je pograbila in nadalje razvila družinska terapija, ki vzame družino kot sistem in se ukvarja s sistemom, ne pa s posamezniki – njihovo krivdo in nalepko. 

Organicistični pogled, ki je vzporedno vztrajal (pogosto tudi prevladoval), je nasprotno omogočil sorodnikom bolj tvorno sodelovanje, saj niso bili krivi za to, kar se je zgodilo. Je pa v okrilju socialne psihiatrije prišlo do novega premika (ki ga opisuje tudi Tanja, pa ga ti ne povzemaš, čeprav je zelo pomemben). Velika, transnacionalna raziskava je namreč pokazala, da je čustveno vzdušje v družini bolj pomembno v primerjavi z, denimo, rednim jemanjem zdravil. Pomemben premik od prejšnjih pojmovanj, pa je bil v tem, da ni šlo toliko za vzrok, temveč za okoliščino oz. okolje (setting) duševne stiske. Še bolj pa v tem, da so pokazali, da ni pomembno izražanje čustev (kot je prevladujoč imperativ v psihoterapiji), morda celo, da je manj izražanja čustev to, kar blagodejno vpliva na počutje in ravnanje človeka, ki najbolj doživlja stisko (in je označen kot »pacient«). Skratka gre za strpnost, kulskost, sprejemanje človeka in ne obsojanje, kritiziranje, siljenje v to, da se »popravi«. Dedramatizacija. Na podlagi tega so razvili dober (psiho)edukativni program, ki je bil precej učinkovit pri preprečevanju ponavljanja kriz in hospitalizacij (Leff in Vaughn, 1985). Nekoč je pokojni Dick Warner pojasnil zakaj ga, kljub večji učinkovitosti od zdravil, ne uporabljajo toliko, kot bi ga lahko, s tem, da ta metoda »nima trgovskih potnikov, ki bi jo prodajali zdravnikom, kakor se to odvija pri zdravilih«.[3]

V zadnjih desetletjih pa sta se pojavila še dva pristopa, ki ta niz nadgrajujeta. Gre za »Odprti dialog« (Open dialogue) in družinske konference (o tem več v Direktnem socialnem delu, Flaker@Boj za, 2012). Oba temeljita na tem, kar bi Tanja označila za »plemenski model«. V resnici gre za skupnostni, mrežni pristop, ki presega okvir zgolj jedrne družine in psihoterapije in svetovanja. Sestane se namreč celotna mreža, razširjeno sorodstvo in drugi pomembni ljudje v človekovi mreži in se pogovarjajo o tem, kaj v njihovem delovanju spremeniti (fokus s posameznika in družine se premakne na širšo mrežo ljudi) in tudi, kako človeku, ki doživlja stisko priti nasproti.

Gre torej za niz premikov od posameznika na družinsko skupino in potem na družinsko mrežo in skupnost. Z vsakim korakom je šlo za širitev epistemološkega pogleda, predvsem pa tudi za večanje učinkovitosti intervencij.

Pri tem pa je treba opozoriti, da sprega družine in duševne stiske ne poteka izolirano od institucionalnega sistema. Ne gre le za vprašanje totalnih ustanov in dezinstitucionalizacije, temveč tudi tega, kako vse službe sistema delujejo in kako naslavljajo tako stisko kakor družino. Tudi sicer ima družina protislovno vlogo – v veliki meri je oblastno orodje – ne le prenosa ideologije temveč tudi dejanske kontrole in umeščanja človeka v družbeno hierarhijo. Na drugi strani pa je prav družina zatočišče in včasih celo sredstvo emancipacije od družbenega sistema (kot pogosto nakaže Gabi), celo upora. Torej je pomembno, kako stroka naslavlja družino oz. sorodnike, in kako slednji vidijo strokovnjake in kako jih uporabijo glede na svojo dinamiko. Tako so lahko sorodniki predvsem, ali celo zgolj, podaljšek institucije, strokovne ideologije, komplementarni del institucionalnega varstva – pomemben pri sprejemu in morebitnem odpustu, ko se izmenjuje in zamenja skrbniška oblast. Lahko pa so tudi alternativa institucijam (bolje rečeno del alternativ). Marsikateri svojci niso zadovoljni z delovanjem institucij, vidijo procese razčlovečenja in vidijo škodo, ki jo institucije naredijo. Tudi na svoji koži. V tem primeru se lahko zorganizirajo, vključijo v krizne time, postanejo zagovorniki, omogočijo pozornost in podporo in hkrati krepijo samostojnost človeka, ki doživlja stisko.

Ne le na področju duševnega zdravja, je cilj, da družina omogoči večjo samostojnost in da človeka pri tem podpira. Ne le pri odraslih, tudi pri otrocih. Pri njih gre še bolj za proces emancipacije, ki ji je skrb in zaščita predvsem opora, ne pa ovira.[4]

Še misel o tem, kaj določa družino. Povzameš nekaj standardnih definicij, ki so zelo splošne. Tudi ugotoviš, da se družine med seboj tako razlikujejo, da jih je težko definirati enoznačno.

Mislim, da je problem v tem, da družino hočemo definirati kot stvar, preko njenih članov in njenega delovanja (funkcije). To pa se seveda zelo razlikuje od družine. Iz vidika duševnega zdravja in dolgotrajne oskrbe pa se mi zdi, da družino razumemo iz značilnosti vezi. Eden od klasičnih problemov norosti in družine, je ta, da nekdo v vznesenem stanju zapravi premoženje, ki ni samo njegovo. Torej ena od pomembnih značilnosti »družine« je tudi posebna zvrst lastnine. V neki družini so stvari, ki so osebna last članov (npr. obleka), in stvari, ki so skupna last (npr. hladilnik). Torej skupna lastnina je tudi eden od atributov družinskih vezi (ta obstaja tudi, ko družinski člani ne živijo skupaj preko mehanizmov dedovanja).

Druga pomembna značilnost, ki jo odkrivamo na področju duševnega zdravja, je imperativ, da je za sorodnika treba poskrbeti. Institucionalizacija, kot vemo, krši prav ta imperativ in načenja »družinsko tkivo« - s tem vzbuja občutke krivde in izdaje (Goffman 2019). Pri tem bi nas lahko zamikalo, da družinske vezi definiramo s krvjo, krvnimi povezavami (tudi soprogov, ki nista neposredno v sorodstvu, a njun zarod ustvarja krvno povezavo). Pa je to seveda le privid, posledica družinske ideologije. Ne gre za krvne, genetske povezave, temveč za usodne povezave, za zavezo posebne vrste, kakor se, denimo, kaže pri soprogih ali partnerjih brez otrok, pri posvojenih otrocih, kjer se zavežemo in obvežemo za posebno vrsto tesne solidarnosti in vzajemnosti, pogosto, v nasprotju s siceršnjimi pogodbenimi odnosi, asimetrične in komplementarne vrste (nekdo skrbi za drugega). Tako lahko imamo družinske vezi kot vezi, ki presegajo pogodbene odnose in druge vezi naključne narave (npr. sosedi, sodelavci, znanci). Presegajo jih ravno z zavezo usodnosti.[5]

Pri pravni ureditvi duševnega zdravja so nekoč sorodniki, zaradi skrbniške vloge in funkcije, imeli velik pomen pri namestitvi v norišnico in hkratnem odvzemu poslovne sposobnosti. V nekaterih ureditvah so bili tudi formalno ena od instanc, včasih tudi glavna, za namestitev v azil. Nekaj od tega še vztraja, a se je vsaj formalno spremenilo in zdaj zakon ne podeljuje takšne pravice ali celo oblasti sorodnikom. Pripiše jim vlogo v postopkih, ampak kot bližnjim. Tak je tudi sociološki pogled na zadevo – že Goffman govori o bližnjih v odnosu. V formalnih postopkih ima človek v postopku možnost določiti, kdo mu je »bližnji« in to je lahko tudi nekdo, s katerim ni v sorodstvu. To nam govori več stvari. Ena je praktična, ki je pomembna tudi za tvojo raziskavo, da je pomembna operativna in subjektivna definicija razmerja in ne njegova (sorodniška)substanca. To je lahko tudi dobro raziskovalno izhodišče – uporabnik določi, koga naj v tak namen vključiš v raziskavo. Druga pa je zagovorniški element take definicije. Pogosto za bližnjo osebo ljudje določijo tistega, na katerega se lahko zanesejo, da bo zagovarjal njegove pravice. To pa ni nujno človek, s katerim so sicer najusodneje povezani, ampak je taka definicija pragmatična, glede na korist, ki jo lahko od človeka imamo v postopku.

Reference:

Cooper, D. (1980), Psihiatrija i antipsihiatrija. Zagreb: Naprijed.

Flaker, V. @Boj za (2012), Direktno socialno delo. Ljubljana: Založba /*cf.

Goffman, E. (2019) Azili. Ljubljana: Založba /*cf.

Leff, J., Vaughn, C. (1985), Expressed Emotion in Families – Its Significance for Mental Illness. London: Guilford Press.

Warner, R. (2005) ‘Problems with early and very early intervention in psychosis’. British Journal of Psychiatry 2005, 187:104–107. DOI: 10.1192/bjp.187.48.s104

Družinske konference nekaj virov:

Doolan, K (1999) ‘The Family Group Conference – 10 years’, International Institute for Restorative Practices, Bethlehem, Pennsylvania. Available online at: www.iirp.org/library/vt/vt_doolan.html

de Jong, G. & Schout, G. (2012) 'Researching the Applicability of Family Group Conferencing in Public Mental Health Care', British Journal of Social Work, vol. 42, no. 2. Available online at: http://bjsw.oxfordjournals.org/content/early/2012/02/17/bjsw.bcs006.abstract

Mirsky, L. (2003) ‘Family Group Conferencing Worldwide: Part One in a Series’, International Institute for Restorative Practices, Bethlehem, Pennsylvania. Available online at: www.iirp.org/library/fgcseries01.html

Wright, T. (2008) 'Using family group conference in mental health', Nursing Times, Available online at: http://www.nursingtimes.net/nursing-practice-clinical-research/using-family-group-conference-in-mental-health/564092.article

---

[1] Blog je nastal kot mentorski komentar na diplomsko nalogo, kar se iz njega tudi da opaziti.

[2] Antipsihiatrija je videla povezavo med družinsko in družbeno avtoriteto kot neločljivo – Cooper (1980) je šel celo tako daleč in, precej argumentirano, trdil, da je tarča dezinstitucionalizacije tudi družina kot družbena institucija in kot vzvod oblasti (dejanski in ideološki).

[3] Ta pristop je deloma tudi v neskladju s tendenco »zgodnjega odkrivanja psihoz«, čeprav je slednja tudi psiho-edukativnega značaja. Warner (2005) opozarja, da tak pristop vodi tudi k prezgodnjem etiketiranju in stigmatizaciji, v smislu ozračja v družini (pa tudi pri samemu človeku) pa vzbuja paranojo glede tega, kar se utegne zgoditi – s tem pa stopnjuje ozračje nezaupanja, dvoma in napetosti. Ustvarja dramo ne pa mirnega, vsakdanjega ozračja.

[4] Medtem ko Konvencija o pravicah »invalidov« na prvo mesto postavi samostojno ali neodvisno življenje kot ideal, ki ga je treba uresničevati, pa Konvencija o pravicah otrok, na to isto mesto postavi družino, kot zaželeno življenjsko okolje. Če pa to ni mogoče pa »družinskemu podobno življenje« - rejništva za manjše otroke, majhne stanovanjske skupine za starejše. Sicer pa pri otrocih postavljamo v ospredje družino in šolo kot osnovni obliki socializacije. Taka postavitev pa spregleda tretji pol – vrstnike. Podobno je zožen pogled na področju duševnega zdravja, kjer se je izkazalo, da je mnogokrat vrstniška pomoč ali vzajemna pomoč, bolj učinkovita od strokovnega dela ali družinske oskrbe. Ta vidik je treba izpostaviti tudi, ko govorimo o družini in duševnem zdravju.

[5] Prijateljske vezi bi lahko postavili nekje vmes glede na intenzivnost vezi in zavez. Na ravni značaja vezi, pa bi lahko rekli, da gre za usodne vezi, ki pa nimajo skrbniške dimenzije, so načeloma simetrične, predvsem pa nimajo vidika skupnega premoženja oz. lastnine.