Koordinirana oskrba temelji na CILJIH: močnih in prečnih

V tem blogu predstavljam drugi izvleček iz knjige Osebno načrtovanje in izvajanje storitev. Tu smo pisali o značilnostih metode, oz. v tem primeru storitve.

Prečnost (transverzalnost)[1]

Koordiniranje lahko razumemo kot sintezo med osebno pomočjo in institucionalnim varstvom – ne le v perspektivi geneze metode, temveč tudi v mestu, položaju, ki ga ima v strukturi odgovorov na dolgotrajne stiske. Koordiniranje (in načrtovanje) smo postavili na vrh loka pomoči in je stičišče (tangenta) med institucionalnim svetom in življenjskim svetom uporabnika. Je točka, ki povezuje trak podpore, osnovo (tetivo) loka pomoči, ne da bi koordiniranje stopalo v odnos pomoči, pri katerem pomoč definiramo kot opravljanje dejavnosti namesto nekoga (Flaker et al. 2008: 411–420).

Koordinator je torej stičišče in posrednik med institucionalnim svetom in lokom pomoči uporabnika, ne da bi stopal v odnos pomoči, stičišče, ki prek ločnice povezuje tetivo podpore in tako koordinira pomoč in podporo, ki jo lok opisuje. Stičišče geometrijsko ponazarja paradoks neodvisnosti posameznika, ki je odvisen od podpore drugih. Koordinator je centralen glede na točko stika in enako razdaljo (ekvidistančnost) med ekstremoma podpore (spodbujanjem k neki dejavnosti in izvajanjem neke dejavnosti), hkrati pa tudi najbolj periferna, najbolj oddaljena od traka podpore in hkrati onkraj polmera (radiusa) pomoči, koordinacija je torej ravno onkraj pomoči, se ravno še dotika vstopa v življenjski svet posameznika in poseganja v odnose pomoči.

Metoda osebnega načrtovanja in izvajanja je torej izrazito transverzalna dejavnost, dejavnosti, ki preči različne vidike in ravni človeškega bivanja, potuje skoznje in jih povezuje. Povezuje dogodke na ravni povsem konkretnega življenjskega sveta z dogodki v institucionalni sferi življenja. Povezuje (ne)moč posameznika z različnimi viri v skupnosti in v družbi, v neposrednem okolju in v bolj oddaljenih sferah, npr. socialne politike. Položaj, ki ga ima koordinator (ali načrtovalec), je na eni strani obroben (periferen) tako glede na ustanove socialne države kot na življenjski krog posameznika, hkrati pa tudi osrednji (centralen) glede na stičišče med tema stvarnostma. Transverzalno delovanje mu omogoča prav dvojni mandat, ki ga ima glede na institucionalno ureditev in ki ga pridobi od posameznika. Moč transverzalnosti pa je prav v moči delovanja, delovanja na različnih ravneh in na različne načine.

Reflektivnost in refleksivnost

Glavna značilnost metode načrtovanja in izvajanja storitev (koordiniranja) je dialektika med načrtovanjem in izvajanjem, med virtualnim in dejanskim. Metoda je sestavljena iz dveh delov: iz načrtovanja in izvajanja. Najprej naredimo načrt, nato ga izvajamo – oboje seveda skupaj z uporabnikom. To je osnovna struktura procesov, ki se dopolnjujeta. Potrditev načrta[2] je točka, moment, v katerem načrtovanje prevesi v izvajanje, ko načrt postane (virtualno in dejansko) vodilo dejavnosti. Načrtovanje je prehajanje od dejanskega k virtualnemu, načrt pa izdelek, ki je nastal na podlagi ugotavljanja ciljev, spoznavanja in analize dejanskih življenjskih okoliščin posameznika, možnosti, virov in sredstev, ki so na voljo. Kot tak je načrt virtualen, je matrica dejanj v prihodnosti, se pravi nečesa, kar (še) ne obstaja. Potrditev, sprejem načrta je tista točka, na kateri lahko začnemo načrt izvajati. Je točka največje stopnje virtualnosti v procesu in hkrati točka, ko je moč načrt uresničevati v celoti. Izvajanje je uresničevanje, udejanjanje načrta. Načrtovanje je odmik od dejanskega v virtualno, izvajanje pa je prav nasprotno – gibanje od virtualnega proti dejanskemu, od možnega, načrtovanega, želenega k dejanskemu, stvarnemu, uresničenemu.  

Pri tem velja opozoriti, da je posamezne dele načrta možno izvajati že med načrtovanjem, velja pa tudi obrnjeno, da izvajanje vsebuje elemente načrtovanja (ocenjujemo, ali je možno načrt uresničevati, in tudi že razmišljamo, kako bi ga lahko spremenili). Če si na primer nekdo želi, da bi obnovil stike s svojim sorodnikom, lahko uporabnik in načrtovalec sorodnika pokličeta in pri njem preverita uresničljivost načrta. V tem primeru bo načrt bolj realen, saj bo upošteval dejanske okoliščine (npr. naklonjenost sorodnika, koliko ima časa itn.). Lahko pa to »idejo« le zapišeta in preverjanje prestavita na obdobje izvajanja načrta. V tem primeru bosta morala načrt prilagajati konkretnim okoliščinam oziroma dosegljivosti, naklonjenosti sorodnika.[3]

Metoda načrtovanja in izvajanja je torej v temelju reflektivna in refleksivna.[4]

Reflektivna je, ker odraža na eni strani posameznikov dejanski življenjski svet, njegovo situacijo in njegove okoliščine, na drugi strani pa tudi njegovo usmerjenost, želje in stališča. Načrtovanje in načrt sta tudi ogledalo posameznikove stvarnosti in izraz njegovih želja. Načrtovanje in izvajanje pa je tudi refleksivna metoda, saj se ozira in odziva na stvarne okoliščine in dogodke. Načrt kot izdelek načrtovanja ni tog instrument. Je vodilo in ne pravilo. Načrt je potreben, da predvideva, usmerja naša dejanja, ne pa da jih določa in zapoveduje. Tako pri načrtovanju, še bolj pa pri izvajanju, ga lahko posamezni dogodki spreminjajo, dopolnjujejo. Načrt je odziv in ozir na konkretno stvarnost posameznika. Reflektivnost in refleksivnost pa ne pomenita, da je metoda reaktivna.

Proaktiven pristop – cilji

Zaradi načrtovanja kot dela metode ima metoda ključno značilnost – proaktivnost. Ena od osnovnih značilnosti tradicionalnega socialnega dela je, da je reakcija na stiske ali težave posameznika, skupine, skupnosti ali celo družbe, načrtovanje in izvajanje pa je, nasprotno, proakcija. Načrtovanje je res odziv na pretekle dogodke in na sedanje stanje, hkrati pa je ena od osnovnih operacij načrtovanja omogočiti aktivno ustvarjanje prihodnosti. Načrtovanje ni objektivistično ocenjevanje potreb, ni le ugotovitev življenjskih nuj posameznika, temveč je tudi izražanje želja in ciljev.

Izražanje želja in oblikovanje ciljev temeljita na dveh procesih: domišljiji in refleksiji. Načrtovanje omogoči, da uzremo svoje življenje, da ga vidimo v celoti, da svoje težave povežemo s svojo osebno zgodovino, pa tudi da jih povežemo s težavami drugih ljudi, da jih umestimo v človeško zgodovino (Feire 1972, Flaker 1988). Ko uzremo svoje življenje, lahko naša stvarnost postane predmet dialoga, razgovora o življenju in spremembah v njem. Šele ko uzremo svoje življenje, si lahko začnemo želeti, da bi ga spremenili. Dobimo moč in ta nam omogoči, da nismo predmet, celo igrača svoje usode, postanemo ljudje, ki lahko usodo spreminjamo. Dobimo moč subjekta. Sprosti se nam domišljija in lahko začnemo razmišljati o tem, kakšno bi naše življenje lahko še bilo. Velja pa tudi obratno. Če si želimo spremeniti življenje, če si zamislimo, kakšno bi lahko bilo, tudi lažje vidimo, kakšno je. Ko oznanimo spremembe, življenje postane znosnejše, lažje se spoprimemo s težavami, ki jih imamo. Z domišljijo se lahko zares spopademo s stvarnostjo. Fantazija je predpogoj realizma.

Cilje torej oblikujemo na podlagi analize dejanske situacije, v kateri živimo, hkrati pa tudi na podlagi želja in domišljije o tem, kako bi radi, da se situacija spremeni, kako bi radi živeli v prihodnosti.

Cilji so torej sinteza in operativna kristalizacija naših okoliščin, želja in volje po spremembi. So glavni kompas načrta, hkrati usmerjevalec in motor, saj nam dajo tako moč in energijo za delovanje kot tudi določijo smer delovanja.

Cilji so ključni pojem in element metode, kakor smo jo razvili. Če bi izhajali zgolj iz stiske, težave, problema, bi se vedno znova vračali k svoji nemoči, k potrebi po pomoči. Z uresničevanjem ciljev sicer lahko presežemo stisko, premagamo težavo, rešimo problem, nadomestimo primanjkljaj, so pa cilji tudi več kot to.[5] Cilj lahko povzame vse našteto, k temu pa doda tudi izhod, prehod v novo stvarnost. Ni le popravljanje obstoječega, je tudi ustvarjanje novega. Je pot, ki vsebuje tudi način.[6]

Viri:

Deleuze, G., Guattari, F. (1980), Mille plateaux, Minuit, Paris. Angleški prevod : (1988), A Thousand Plateaus. London: Athlone Press.

Flaker, V. (1988), Problematizacija, ozaveščanje, dialog - pedagogika Paola Freira. V: Randall, R. (ur.), Southgate, J. (ur.), Skupinska dinamika v skupnosti. Ljubljana: ZKOS in VŠSD (56-60).

Flaker, V. (2006), Social work as a science of doing: in the praise of a minor profession. V: Flaker, V. (ur.), Schmid, T. (ur.), Von der Idee zur Forschungsarbeit: Forschen in Sozialarbeit un Sozialwissenschaft. Wien: Böhlau Verlag (55-78).

Flaker, V., Mali, J., Kodele, T., Grebenc, V., Škerjanc, J., Urek, M. (2008), Dolgotrajna oskrba: Očrt potreb in odgovorov nanje. Ljubljana: Fakulteta za socialno delo.

Flaker, V., Nagode, M., Rafaelič, A., Udovič, N. (2011), Nastajanje dolgotrajne oskrbe: ljudje in procesi, eksperiment in sistem. Ljubljana: Fakulteta za socialno delo.

Flaker, V. @Boj za (2012), Direktno socialno delo. Ljubljana: Založba /*cf.,.

Freire, P. (1972), Pedagogy of the Oppressed. Penguin Books.

Garfinkel, H. (1967), Studies in Ethnomethodology. Englewood Cliffs: Prentice Hall.

Guattari, F. (1984), Molecular Revolution. Penguin Books.

Šugman Bohinc, L., Rapoša Tanjšek, P.,  Škerjanc, J. (2007), Življenjski svet uporabnika. Ljubljana: Fakulteta za socilano delo.

---

[1] Transverzalnost (slovensko prečnost) je pojem, ki ga je razvil Felix Guattari (1984: 11–23), da bi presegli redukcionistično logiko psihoanalize, najprej pri analiziranju institucionalnih procesov in dinamike, nato pa za analizo družbenih gibanj in družbenih sprememb. V delu Deleuzea in Guattarija (1980) je transverzalnost filozofski koncept, ki omogoča povezovanje različnih dogodkov, načinov, znakov in neoznačevalnih delcev v povezovalne, disjunktivne in konjuktivne sinteze. S transverzalnostjo lahko opisujemo »molekularne« učinke posameznih dejanj skozi različne ravni konsistenc, ne le učinka družbenega na telo, temveč tudi transformativnih vrednosti človekovega delovanja na sisteme, kot so jezik, politika, institucije ipd. Za dodatno pojasnilo prečnosti (transverzalnosti) v socialnem delu glej Flaker (2006, 2012).

[2] Načrt navadno potrdi določena instanca. V pilotskem eksperimentu individualiziranega financiranja storitev (Flaker et al. 2011) je bila to komisija za potrjevanje načrtov, v koordinirani obravnavi v skupnosti je to multidisciplinarni tim. Lahko pa je to kratko malo uporabnik, ki potrdi, da je načrt končan in ga je treba izvajati.

[3] Predpisa, kako v posameznem primeru »postopati« oz. ravnati, v pomenu »receptov« in navodil, zakonodajnih določil in postopkov, ni, zato je možno socialnodelovno ravnanje; to namreč omogoča, da upoštevamo različne registre in momente človekovega delovanja.

[4] V slovenščini se sicer ni uveljavila razlika med »refleksivnim« in »reflektivnim«, kot jo poznamo v angleščini. Gre pa za poimenovanje dveh podobnih, a kljub temu različnih procesov. Beseda izhaja iz latinskega »reflectare«, ki pomeni »nazaj upognem«, »nazaj obrnem« V fiziki, na primer, pomeni tako proces odbijanja svetlobe (pa tudi valov, toplote) od neke površine nazaj v prostor, kot tudi odsev, odslikavo podobe na tej površini, ogledalu. Gre torej za subjektivno zaznavanje videza predmeta (slike), ki ga vidimo v ogledalu, in objektivnega gibanja delcev v prostoru. V družboslovju in humanistiki lahko, podobno, govorimo o refleksiji kot o razmišljanju, zavesti o stvareh, lahko pa o dejavnostih, ki so posledica dejanj, torej dejanj, ki izhajajo iz nekih predhodnih dejanj in se nanje nanašajo (v lingvistiki, na primer, povratni glagoli, zaimki; v sociologiji refleksivnost dejanj, na primer v etnometodologiji (Garfinkel 1967). V socialnem delu je ta razlika še posebej pomembna, saj nam govori o nujnosti razmisleka in o tem, da moramo izhajati iz konkretnih dejanj, ne pa iz nekih splošnih predpostavk. Na eni strani torej govorimo o odsevu in odrazu v naših mislih, na drugi strani pa o odzivu na dogodke in dejanja. Za prvo bomo uporabili izraz »reflektivnost«, za drugo »refleksivnost«. Slovensko besedo »ozir« pa lahko uporabimo za oboje, a z različnima pomenoma. Lahko se »ozremo« v preteklost, na dogodke – »pogledamo nazaj«, lahko pa se »oziramo na« preteklost, na dogodke – jih torej upoštevamo pri svojem ravnanju.

[5] V socialnem delu sodelujemo tudi z ljudmi, ki jih sicer imenujemo uporabniki, sami pa si sodelovanja z nami ne želijo niti ga niso aktivno iskali in v odnos s socialno delavko niso vstopili samoiniciativno. Poznamo t. i. mandatne uporabnike, ki vstopajo v socialno delo na podlagi zakonskih odredb in ukrepov, in nemandatne, neprostovoljne uporabnike, ki zaradi pritiskov iz okolja postanejo neprostovoljni uporabniki socialnega dela. Čeprav naj bi (po določilih zakona o duševnem zdravju) koordinatorke obravnave v skupnosti sodelovale z uporabniki, ki privolijo v sodelovanje, se vsekakor lahko srečajo tudi z neprostovoljnimi uporabniki. V tem primeru je postavljanje ciljev podrejeno neprostovoljnosti uporabnikov in zahteva od koordinatorke veliko energije, vztrajnosti, znanja in sposobnosti, da doseže spremembo, da postanejo v prostovoljni uporabniki. Samo postavljanje ciljev, po definiciji prostovoljna dejavnost, pa preseže okvir neprostovoljnega sodelovanja uporabnika. Več o neprostovoljnih uporabnikih in metodah raziskovanja življenjskega sveta neprostovoljnih uporabnikov v Šugman Bohinc et al. (2007).

[6] S cilji kot temeljem skupnega delovanja presežemo paradigme ne le primanjkljaja, napake, temveč tudi reševanja »problemov« in iskanja rešitev.

Poreklo koordinirane oskrbe

Za namen diskusije o spremembah zakona o socialnem varstvu objavljam izvlečke iz uvodnega poglavja knjige Flaker, V., Mali, J., Rafaelič, A., Ratajc, S. (2013) Osebno načrtovanje in izvajanje storitev. Ljubljana: Fakulteta za socialno delo.  V njej smo podrobno obdelali metodo osebnega načrtovanja in izvajanja storitev. Ta metoda je osnova za izvajanje koordinirane oskrbe v skupnosti – storitve, ki naj bi jo uvedle spremembe zakona. 

Seveda moramo razlikovati med metodo in storitvijo. Zakonsko določena storitev je namreč le okvir za izvajanje metode. Način izvajanja (metode) se seveda lahko med seboj razlikujejo, a morajo upoštevati okvirno matrico, ki jo zakon nalaga. Hkrati pa je metoda podlaga, na kateri zakonsko definirana storitev nastane. Skratka, abstraktni vzorec obeh je pravzaprav isti. Zato moramo upoštevati poreklo in nastanek metode, ko razmišljamo o njeni uvrstitvi v zakon.

Storitev bomo poimenovali koordinirana oskrba, metodo pa osebno načrtovanje in izvajanje storitev (Flaker, 2015).

Osnovna metoda, ki jo uporabljamo pri koordinirani obravnavi v skupnosti, je osebno načrtovanje in izvajanje storitev. V jeziku temeljnih operacij socialnega dela gre predvsem za raziskovanje življenjskega sveta in omogočanje dostopa do sredstev. Kot taka vsebuje preostale tri operacije: vzpostavljanje odnosa, analizo tveganja in krepitev moči, pa tudi osnovne načine (modalnosti) delovanja v socialnem delu – zapisovanje, pogovarjanje, terensko in timsko delo (Flaker 2003, 2011, 2012). Slednjim zagotavlja organizacijski in izvedbeni okvir.

Gre torej za metodo, ki na podlagi raziskovanja življenjskega sveta oblikuje cilje in načrtuje uporabo tako tistih sredstev, ki jih človek ima na voljo, kot tistih, ki jih mora še pridobiti, da bi svoje cilje dosegla. To počne v nenehnem dialogu in delovnem odnosu z uporabnikom ali uporabnico, dosledno upoštevaje njegovo ali njeno voljo in na način, ki krepi njegovo ali njeno moč, pa tudi tako, da ob sprejemljivih tveganjih širi možnosti človeka, ki ji je načrt namenjen.

Poreklo

Metoda osebnega načrtovanja in izvajanja storitev izhaja iz osemdesetih let prejšnjega stoletja, ko se je zaradi dezinstitucionalizacije pojavila potreba po koordiniranem delovanju različnih služb in usklajevanju storitev v skupnosti. Razvila se je iz vodenja primera (case management), načrtovanja in izvajanja oskrbe (care planning and management) (Challis 1992, Orme 1995), predvsem pa iz neodvisnega posredništva storitev (independent service brokerage) (Flaker et al. 2007: 11–12, 2009: 13–15, 2011: 111–126). V Sloveniji jo je prvi predstavil David Brandon (1994), razvijali pa so jo Jelka Škerjanc (1997, 2006, 2010; Zaviršek et al. 2002; Šugman Bohinc et al. 2007) in Vito Flaker s sodelavci (Flaker et al. 1995, 2007; Zupančič 1997; Oreški 1998). 

Za niz sorodnih metod (deblo, lat. phylum) je značilno, da združujejo izročilo klasičnega dela s posameznikom oziroma primerom (casework) z nujnostmi celostne oskrbe ljudi, ki so jih v tradicionalni delitvi skrbstvenega dela oskrbeli v zavodih (institucijah). Za ljudi, ki potrebujejo dolgotrajno, kontinuirano in organizirano oskrbo, pomoč ali podporo, je namreč, ko živijo v skupnosti, treba zagotoviti usklajeno (koordinirano), stalno (kontinuirano) in njihovim potrebam prilagojeno (personalizirano) oskrbo, ki ne obsega le posamičnih izsekov življenja (problemov, nalog, odnosov ipd.), temveč obsega podporo v celotnem življenju (celostno) in dostop do številnih storitev različnih izvajalcev (pluralno in polivokalno).

Metoda načrtovanja in izvajanja storitev je torej sinteza, ki je nastala v procesu dezinstitucionalizacije, ko smo jo iz zavodov prenesli v skupnost. Vsebuje tako značilnosti tradicionalnega dela s posameznikom kakor tudi značilnosti zavodske oskrbe. Z njo upoštevamo namreč človekovo enkratnost in njegovo sposobnost za samoodločanje (samodeterminacijo), a hkrati omogočimo oskrbo s sredstvi in storitvami, ki jih potrebuje v raznih razsežnostih življenja. Uporabnika ne premestimo iz skupnosti (Flaker 2011, 2012), a mu kljub temu omogočimo preskrbo z vsemi potrebnimi sredstvi in podporo. V nasprotju s klasičnim delom s posameznikom upoštevamo širši pogled, ne zgolj posamezno značilnost uporabnikovega življenja (ki je pomembna za določeno šolo socialnega dela: osredotočenost na odnos ali odnose, nalogo ali problem, človekove značilnosti itn.), ampak se z načrtovanjem in izvajanjem storitev odzovemo na potrebe, želje in nuje posameznika, ki jih ima na med seboj zelo različnih ravneh bivanja. Prav tako metoda ni osebna pomoč človeku v stiski (to je značilnost klasične metode), temveč je njena naloga zagotoviti pomoč in podporo, ki jo človek potrebuje za uresničevanje svojih ciljev. Ne izhajamo torej iz njegovih problemov, ampak iz njegovih ciljev, ne ukvarjamo se z njegovimi težavami, ampak mu pomagamo, da si organizira življenje.

Viri:

Brandon D. (1994), Jin in Jang načrtovanja psihosocialne skrbi. Ljubljana: Visoka šola za socialno delo.

Challis, D. et al. (1992), Case management in Social and Health Care. Canterbury: University of Kent.

Flaker, V. (1995), K navadnosti izjemnega. Socialno delo , 34,6: 361-372.

Flaker, V. (2003), Oris metod socialnega dela: Uvod v katalog nalog centrov za socialno delo. Ljubljana: FSD , Skupnost CSD Slovenije.

Flaker, V. (2012) Prostor in socialno delo. Teorija in praksa, let. 49, 1/2012, str. 53-70.

Flaker, V. (2015), Prispevki k taksonomiji socialnega dela in varstva, 1. del. Ljubljana: Fakulteta za socialno delo.

Flaker , V., Cuder, M., Jurančič, I., Kresal, B., Podbevšek, K., Podgornik, N., Nagode, M., Rode, N., Škerjanc, J., Zidar, R. (2007), Vzpostavljanje osebnih paketov storitev. Ljubljana: Fakulteta za socialno delo.

Flaker, V., Nagode, M., Rafaelič, A., Udovič, N. (2011), Nastajanje dolgotrajne oskrbe: ljudje in procesi, eksperiment in sistem. Ljubljana: Fakulteta za socialno delo.

Oreški, S. (1998), Izračunavanje stroškov in pridobivanje denarja za neposredno financiranje individualnih načrtov skrbi. Ljubljana: Visoka šola za socialno delo (diplomska naloga).

Orme, J. (1995), Care Management: British Approach. Perspectives in Social Work, Vol. 1, September 1995: 81-90.

Škerjanc, J. (1997), Načrtovanje neodvisnega ţivljenja v sistemu neposrednega financiranja. V Neodvisno življenje najtežje gibalno oviranih. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo.

Škerjanc J. (2006), Individualno načrtovanje z udejanjanjem ciljev. Ljubljana: Center za poklicno izobraževanje in usposabljanja.

Škerjanc, J. (2010), Individualizacija storitev socialnega varstva. Ljubljana: Fakulteta za socialno delo.

Šugman Bohinc, L., Rapoša Tajnšek, P., Škerjanc, J. (2007), Življenjski svet uporabnika: raziskovanje, ocenjevanje in načrtovanje uporabe virov za doseganje želenih razpletov (Zbirka Katalog socialnega dela). Ljubljana: Fakulteta za socialno delo.

Zaviršek, D., Zorn, J.,  Videmšek, P. (2002), Inovativne metode v socialnem delu: Opolnomočenje ljudi, ki potrebujejo podporo za samostojno življenje. Ljubljana: Študentska založba (Scripta).

Zupančič, D. (1997), Evalvacija timskega dela pri projektu "Načrtovanje skrbi za ljudi z dolgotrajnimi psihosocialnimi stiskami". Ljubljana: Visoka šola za socialno delo (diplomska naloga).