Edwin M. Lemert: Paranoja in dinamika izključevanja – uvod (1)

Uvodna opomba: Na skupščini o reorganizaciji CSD na kongresu socialnega dela, 16. oktobra, 2019, smo se pogovarjali o težkih preizkušnjah, ki jih doživljajo nekateri kolegi na centrih. V tem, pa tudi prejšnjih pogovorih, je veliko kolegov govorilo o šikaniranju in ustvarjanju koalicij proti njim. Kar so povedali me je močno spominjalo na tale klasični članek, ki govori prav o tem, kako ljudje – ne zaradi svojega »geštela« temveč tega, kar in kako se dogaja okoli njih postanejo »paranoični«, še več dobijo tako nalepko in so na tak način izključeni.

Seveda pa gre tudi za klasiko socialnega pogleda na norost. Ne le, da pokaže, da imajo duševno stiske družbene določnice nastanka, temveč pokaže, da je situacija tista, v kateri norost nastane, pa tudi da take situacije niso le stvar zasebnega in osebnega prostora, nasprotno značilne so za delovno mesto. Kot tak je članek paradigmatske vrednosti za razumevanje duševne stiske in norosti.

Prevod članka bom v nekaj zaporednih blogih objavil. V prvem delu uvodno pasažo, v kateri Lemert postavi tezo, da paranoja in paranoidne ideje niso le namišljena zadeva, le stvar posameznika temveč posledica vzajemnega delovanja človeka, ki dobi to nalepko, in ljudi, ki mu jo dajo.

Edwin M. Lemert: Paranoja in dinamika izključevanja[1] 

Ena od redkih posplošitev glede psihotičnega vedenja, ki so jo sociologi lahko naredili s kančkom soglasja in gotovosti je, da je tovrstno vedenje posledica ali manifestacija komunikacijske[*] motnje med posameznikom in družbo. Taka posplošitev je, seveda, velikanska, in medtem ko jo zlahka ponazorimo z gradivom zgodovin primerov, pa je potreba po tem, da bi konceptualno izpilili in podrobno opisali proces, ki zmoti komunikacijo v dinamiki duševne motnje, očitna že dalj časa. Med skrbno utemeljene spopade s tem problemom sodi Cameronova formulacija paranoidne psevdo-skupnosti (Cameron 1943).

V osnovnih potezah lahko paranoidno[†] psevdo-skupnost orišemo takole:[2]

Paranoični ljudje so tisti, ki jih njihovo neustrezno socialno učenje v situacijah nenavadnega stresa usmerja v nekompetentne socialne odzive. Iz fragmentov socialnega vedenja drugih lahko paranoičen človek simbolično organizira psevdo-skupnost, njene funkcije pa zaznavna kakor, da so osredotočene nanj. Njegove reakcije na táko predpostavljeno skupnost odziva, ki jo vidi kot polnega groženj do njega samega, ga pripeljejo v odprt spor z dejansko skupnostjo in vodijo do tega, da ga ta začasno ali trajno izloči iz svojih zadev. »Resnična« skupnost, ki ne more sprejeti njegovih stališč in reakcij, ukrepa s prisiljujočim omejevanjem ali povračilom potem, ko paranoičen človek »plane v obrambno ali maščevalno dejavnost« (Cameron 1943).

Da je skupnost, na katero se paranoidni odziva »psevdo« oziroma brez eksistencialne stvarnosti, je nedvoumno, ko Cameron pravi:

»Ko (paranoični človek) začne pripisovati drugim stališča, ki jih ima do sebe samega, nenameravano organizira te druge v funkcionalno skupnost, skupino, ki jo poenotijo njihovi predpostavljeni odzivi, stališča in načrti v zvezi z njim. Na ta način organizira ljudi, med katerimi so nekateri dejanski ljudje, o drugih pa zgolj sklepa ali pa si jih domišlja, v celoto, ki vsaj začasno zadovolji njegovo neposredno potrebo, da si zadeve pojasni, a mu ne prinaša gotovosti, in mu navadno povzroča naraščajočo napetost. Skupnost, ki jo oblikuje, ne ustreza nikakršni organizaciji, ki bi jo drugi imeli, temveč dejansko nasprotuje takemu soglasju. Še več, dejanja, ki jih prisuje njenim članom, ti dejansko ne izvajajo ali opravljajo; niso združeni v nikakršnem skupnem početju proti njemu« (Cameron 1943) (poudarek E. L.).

Splošnemu vpogledu Cameronove analize ni mogoče ugovarjati in uporabnosti nekaterih njegovih pojmov zlahka pritrdimo. Hkrati pa je treba resno postaviti vprašanje, utemeljeno na empiričnem poizvedovanju, ali so v dejanskosti zavratne značilnosti skupnosti, na katere se paranoik odziva, psevdo oziroma simbolična fabrikacija. Obstaja alternativen pogled, ki je težišče tega članka, in sicer, da, medtem ko se paranoični človek odziva diferencialno na svoje socialno okolje, velja tudi da se »drugi« odzivajo nanj in da taka reakcija navadno, če že ne tipično, vključuje prikrito organizirano akcijo in zarotniško vedenje v zelo resničnem pomenu. Naslednji podaljšek naše teze je, da take diferencialne reakcije potekajo vzajemno ene z drugimi, so prepletene in verižne v vsaki in vseh fazah procesa izključevanja, ki nastopi v posebni zvrsti odnosov. Iluzije in z njimi povezano vedenje moramo razumeti v kontekstu izključevanja, ki odtujuje tak odnos in prekinja komunikacijo.

Če torej premaknemo klinični fokus stran od posameznika, k odnosu in procesu, naredimo ekspliciten prelom od pojmovanja paranoje kot bolezni, stanja, ali sindroma simptomov. Še več, ugotavljamo, da je nepotrebno postulirati travmo zgodnjega otroštva ali zaustavljenega psihoseksualnega razvoja, da bi pojasnili glavne poteze paranoje – četudi se strinjamo, da lahko taki ali drugačni dejavniki pogojujejo njen izraz.

Tako pojmovanje paranoje ni ne preprosta apriorna teorija ne lastniški proizvod sociologije. Obstaja znaten korpus besedil in empiričnega raziskovanja v psihiatriji in psihologiji, ki postavlja pod vprašaj zadostnost posameznika kot primarnega vira za raziskovanje paranoje. Tyhurst (1957), na primer, sklepa iz svojega pregleda literature, da je bilo zanašanje na notranje psihične mehanizme in »izoliran organizem« med glavnimi ovirami za plodna odkritja o tej motnji. Pomembno je, kot pokaže Milner (1949), da bolj kot je popolno raziskovanje primerov, bolj pogosto se prikažejo nevzdržne zunanje okoliščine. Bolj natančno, več študij se je končalo s sklepi, da zunanje okoliščine – spremembe v normah in vrednotah, premestitev, tuja okolja, izolacija, jezikovna ločenost – lahko ustvarijo paranoično dispozicijo ob odsotnosti kakršnekoli posebne značajske strukture (Pederson 1946). Prepoznavanje paranoičnih reakcij pri starih ljudeh, alkoholikih in pri gluhih dodaja k podatkom, ki so na splošno skladni z našo tezo. Ugotovitev, da so preseljeni ljudje, ki so prenašali visoko stopnjo stresa med vojno in v ujetništvu, razvili paranoične odzive, ko so bili izolirani v tujem okolju, zahteva posebno pozornost med podatki, ki zahtevajo drugačno pojasnilo od organskega ali psihodinamičnega (Kine 1951, Listivan 1956).

Glede na to, kar smo do tu zapisali, mora biti jasno, da se naša formulacija in analiza ukvarja predvsem s tem, kar Tyhurst (1957) imenuje paranoični obrazci vedenja, ne pa s klinično entiteto v klasičnem Kraepelinovem smislu. Paranoične reakcije, paranoična stanja, paranoične osebnostne motnje, kakor tudi redko diagnosticirana »resnična paranoja«, ki jih najdemo nacepljene ali povezane s širokim spektrom posameznih vedenj ali »simptomov«, nam priskrbijo korpus podatkov za preučevanje, v kolikor v smiselni družbeni interakciji dobijo prednost pred drugimi oblikami vedenja. Elemente vedenja, na katerih utemeljujejo paranoidne diagnoze – iluzije, sovražnost, napadalnost, sumničavost, zavist, trma, ljubosumje in nanašalne misli – lahko drugi neposredno razumejo do neke mere kot družbene reakcije, v nasprotju z bizarnim, manerističnim vedenjem shizofrenije ali s spremembami tempa in razpoloženja pri manično-depresivnih diagnozah. Iz tega ozira paranoja ponuja, bolj kot katerakoli druga oblika duševne motnje, možnost plodne sociološke analize.

 

Izvirni članek

Lemert, E. (1962), Paranoia and the Dynamics of Exclusion. Sociometry 25, No. 1 (March 1962) , 1-20.

 

Navedeni viri

Cameron, N., (1943) »The Paranoid Pseudocommunity,« American Journal of Sociology, 46: 33–38.

Cameron, N., (1959) »The Paranoid Pseudocommunity Revisited,« American Journal of Sociology, 65: 52–58.

Kine, F.F., (1951) »Aliens' Paranoid Reaction,« Journal of Mental Science, 98: 589–594.

Listivan, L., (1956) »Paranoid States: Social and Cultural Aspects,« Medical Journal of Australia: 776–778.

Milner, K. O., (1949) »The Enviroment as a Factor in the Etiology of Criminal Paranoia«, journal of Mental Science, 95: 124–132.

Pederson, S., (1946) »Psychological Reactions to Extreme Social Displacement (Refugee Neuroses),« Psychoanalytic Review, 36: 344 –354.

Tyhurst, J.S., (1957) »Paranoid Patterns,« v A.H. Leighton, J.A. Clausen in R. Wilson (ur.) Exploration in Social Pychiatry, New York: Basic Books, 2. poglavje.

---

[1] Raziskava za ta članek je bila deloma podprta s sredstvi Kalifornijskega državnega oddelka za mentalno higieno, s pomočjo dr. W. A. Oliverja, pridruženega predstojnika Državne bolnišnice v Napi, ki je tudi pomagal kot kritični svetovalec in omogočil vstop v bolnišnico.

[2] V naslednjem članku je Cameron (1959) modificiral svojo izvorno pojmovanje, a ne glede socialnih vidikov paranoje, ki je v središču našega zanimanja.

---

[*] Čeprav besedo »komunikacija« nerad uporabljam zaradi njene prevelike splošnosti in amebnosti, jo v tem prevodu ohranjam kot tudi ne prevajam s slovenskim občim izrazom »občevanje«, pa tudi ne z bolj specifičnimi, kot so »sporočanje«, »sporazumevanje« ipd.

[†] »Paranoja« izvorno, v grščini pomeni »mimo« (para) »razuma« (nous). V zgodovini psihiatričnega izrazoslovja pa je dobila pomen »preganjavice«, torej občutka preganjanosti, zarote in nanašalnosti. Čeprav se je izraz »preganjavica« v slovenskem strokovnem jeziku precej uveljavil, pa zaradi zvestobe izvirniku in ker je izraz »paranoja, paranoičen …« tudi v pogovornem jeziku uveljavljen, v tem prevodu ostanemo pri »paranoji«. Angleški pridevnik »paranoid« izmenično, glede na kontekst, prevajamo s »paranoičen« in »paranoiden«, slednjega uporabimo za izvedena stanja iz paranoje.

Ali duševna bolezen obstaja?

Kratek in jasen odgovor na vprašanje je: »NE.«. To pravi sama medicina. Uradno namreč, tudi psihiatri govorijo od 'duševnih MOTNJAH' in ne o boleznih. Tako je, če pogledamo Mednarodno klasifikacijo bolezni (WHO, 2010; 2018), ali kakšen drug uraden in dosleden dokument. Razlog za to, da medicina ne definira duševnih motenj kot bolezni, je v tem, da duševne motnje ne izpolnjujejo pogoja, da neko motnjo, slabo počutje, da nek pojav[1] lahko definiramo kot bolezen. Kriterij je, da za nek simptom, za nekaj, kar lahko opazimo kot motnjo v človekovem delovanju, mora obstajati definitiven vzrok, ki ga lahko odkrijemo – v telesu. Pri velikem številu duševnih motenj tega vzroka ne moremo odkriti.

Psihiatrične diagnoze, pa naj jih imamo za 'bolezni' ali za nalepke, so torej opaženi pojavi, ki jih psihiatrija klasificira glede na svoj nauk o boleznih (nozologijo). V resnici je psihiatrija ostala klasifikatorna znanost, torej na mestu, ki so ga mnoge znanosti zasedale v osemnajstem stoletju (Foucault, 1998), naštevanja in razvrščanja pojavov glede na podobnosti in razlike in njihovo pojavno logiko. Psihiatrija ni naredila (zadostnega) ne teoretičnega ne empiričnega preboja, ki so ga naredile druge znanosti, denimo, biologija, ki je od Linnejeve klasifikacije živalskih in rastlinskih vrst, s teorijami dednosti in Darwinovim razvojnim naukom, svojo klasifikacijo utemeljila v stvarnosti onkraj neposredne pojavnosti.[2]

Optimistični pogled na to pomanjkljivost psihiatričnih diagnoz je bil, da gre pri opisih duševnih motenj, ki po svojih značilnostih, tvorijo pregnantno kategorijo, za hipoteze o bolezni, ki naj bi jo s poglobljenimi raziskavami, enkrat v prihodnosti, dokazali. To se je nekajkrat zgodilo, kar psihiatrija tudi slavi kot pomembne mejnike svoje zgodovine, saj naj bi s tem dokazala, da je del medicine in da psihiatrične diagnoze imajo svojo realno podlago. Na drugi strani pa je to pomenilo, da je neka duševna motnja postala bolezen neke druge veje medicine. Ko so odkrili, da je vzrok progresivne paralize sifilis, je ta postala del sifilitičnih obolenj in se je preselila v 'venerologijo', del medicine, ki se ukvarja s spolno prenosljivimi boleznimi. Podobno se je zgodilo z epilepsijo (božjastjo), ki se je preselila v nevrologijo.

Tragedija psihiatrije je, da so vsi telesni organi v medicini že oddani. Torej, če odkrijemo vzrok za neko duševno motnjo v nekem organu, se ta motnja nujno, vsaj deloma, preseli v pod-vejo, sub-disciplino medicine, ki ta organ že zaseda. S tem je psihiatrija rezidualna veja medicine, kamor sodi vse, kar lahko imamo za (duševno) motnjo, pa je ne moremo pripisati temu ali onemu organskemu, fiziološkemu vzroku. Psihiatrija je torej nekakšen koš za ostanke, kamor spravimo vse, s čimer se medicina (zaradi svoje družbene funkcije) mora ukvarjati, ne moremo pa tega pojava uvrstiti med bolezni, kakor jih medicina sicer pojmuje oz. ne sodi v nobeno drugo vejo. Seveda pa je predpogoj, da gre za motnjo, ki jo opazimo na področju duševnosti.

Nič čudnega, da so psihiatrične diagnoze pogosto bile upravičena tarča takšnih ali drugačnih kritik. Očitali so jim arbitrarnost; psihiatrično diagnozo lahko dobi vsak oz. jo nekdo lahko dobi, za isto vedenje pa nekdo drug ne; nezanesljivost – diagnoze, ki jih nekdo dobi se pogosto med seboj razlikujejo oz. se v nekem okolju zaradi sloga diagnosticiranja pojavljajo redkeje ali pogosteje; neveljavnost ­– psihiatri brez težav pripišejo diagnozo nekomu, ki je po vseh kriterijih povsem duševno zdrav (Rosenhahn, 1973/ 1991) oz. iz diagnoze težko izvedemo prognozo 'bolezni' oz. nam ne pomaga kaj dosti pri tem izbiri in uspešnosti zdravljenja. Najbolj pa so jo kritizirali zaradi učinka stigmatizacije – torej da človek razvrednoti, zmanjša perspektivo uspešnega in zadovoljnega življenja ipd. Kritizirali so jih tudi, da gre pri psihiatričnih diagnozah za 'preganjanje čarovnic' (Szasz, 1982), torej za uporabo diagnoz za izključevanje tistih, ki se ne vklapljajo v 'normalne' družbene tokove, za označevanje in preganjanje deviantnosti (in ne diagnosticiranje in zdravljenje bolezni), torej predvsem za družbeno kontrolo in ne pomoč ljudem v stiski. Poleg tega so psihiatrične diagnoze kritizirali kot medikalizacijo socialnih, včasih čisto vsakdanjih pojavov in kot podlago za medikamentalizacijo človeškega trpljenja ali preprosto življenja (Slatnar, 2012).[3]

Hkrati pa že to, da je 'duševne motnje' najdemo na mednarodnem spisku bolezni, priča o tem, da 'duševna bolezen', vsaj pogojno obstaja oz. da medicina na nek način 'duševne motnje' obravnava kot nekaj sorodnega boleznim oz. jim da domovinsko pravico v 'svetu bolezni'. Takšna diagnoza, četudi nima polnega statusa bolezni, ima svojo pomembno družbeno funkcijo, saj daje podlago za ukrepanje – pa naj bo to 'zdravljenje' (najpogosteje predpisovanje zdravil) ali pa prisilne ukrepe, ki so lastni predvsem psihiatriji (zadržanje in zdravljenje proti volji). Nalepka bolezni pa tudi daje človeku nekaj pozitivnega, saj omogoča alibi za morebitne družbene prekrške, omogoča bolniško za ljudi, ki doživljajo krizo in tudi možnost invalidske upokojitve. Duševna bolezen tudi obstaja kot konverzacijski izraz, ki ga uporabimo, prejkone kot analogijo, in marsikdo, ki so mu dodelili nalepko, jo ponotranji in se celo z njo poistoveti (»imam bipolarno motnjo«, »sem shizofrenik« itd.).[4]

'Duševna bolezen' torej ne obstaja kot naravno dejstvo, kot bolezen, obstaja pa kot pogovorni izraz, interakcijska razlaga, kot podlaga za bolniški status, predpisovanje zdravil in restriktivne ukrepe – torej kot družbeno dejstvo. Kot tako jo je, ne glede ali izraz uporabimo ali ne, jo je treba tudi razumeti. Ker ima pojmovanje duševne stiske kot 'duševne motnje' (beri bolezni) več razdiralnih učinkov kot pa produktivnih, se večkrat pojavijo pobude, da bi njihovo družbeno funkcijo zamenjali z boljšo rešitvijo. Bolj smiselno (in manj stigmatizirajoče) bi namreč bilo oceniti, kakšno podporo za boljše funkcioniranje oz. boljše življenje bi človek potreboval (saj to, kaj je s človekom 'narobe' pogosto ne prispeva k boljši oskrbi, okrevanju ali celo zdravljenju); na primer, z Mednarodno klasifikacijo funkcioniranja (WHO, 2017).

[ Blog sem zapisal ob študentski predstavitvi na to temo.]

Viri:

Flaker, V. (2015), Prispevki k taksonomiji socialnega dela in varstva, 1. del. Ljubljana: Fakulteta za socialno delo.

Lamovec T. (1998), Psihosocialna pomoč v duševni stiski, Ljubljana: Visoka šola za socialno delo.

Lamovec T. (2006) Ko rešitev postane problem in zdravilo postane strup. Ljubljana: Fakulteta za socialno delo.

Rosenhahn, L.D. (1973/1991), Zdravi v bolnem okolju. Subpsihiatrične študije. Časopis za kritiko znanosti, 19, 138/139.

Slatnar, B. (2012), Medikalizacija – medikamentalizacija družb poznega kapitalizma. V: Rafaelič, A. (ur.), Flaker, V. (ur.) (2012), Iz-hod iz totalnih ustanov med ljudi. Časopis za kritiko znanosti, domišljijo in novo antropologijo, XXXIX,  250: 31-46.

Szasz, T. S. (1982), Proizvoidnja ludila. Zagreb: Grafički zavod Hrvatske.

WHO (2010) International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision. [On line] Available at: http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en

WHO (2018) ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (ICD-11 MMS). 2018 version. [On line] Available at: https://icd.who.int/browse11/l-m/en

WHO (2017) International classification of functioning, disability and health. [On line] Available at: http://apps.who.int/classifications/icfbrowser/

---

[1] Oziroma tisto, kar je prej psihiatrija označevala kot bolezni, in za kar še vedno pogovorno velja, da so 'duševne bolezni'.

[2] Več o pomanjkljivostih psihiatrične taksonomije v Flaker, 2015: 10-11.

[3] Za diskusijo o naravi duševne bolezni in različnih modelih duševne stiske glej Lamovec 1998 in 2006.

[4] Za interakcijske vidike nalepke duševne bolezni glej poglavji Namesto hospitalizacije in Nelagodje v interakciji, pa tudi druga v Flaker in sodelavci 2008.