Hevristični model dezinstitucionalizacije

Vse zgoraj (v prejšnjem blogu) naštete raziskovalne dimenzije lahko združimo v poseben hevristični model. Tak model ima podobno funkcijo, kot jo imajo hipoteze ali senzitivirajoči pojmi pri bolj preprostih raziskavah. Z njim izrazimo predpostavke, na katerih temelji raziskovanje, jih med seboj povežemo v smiselno celoto in predvidimo odnose in razmerja med posamičnimi dimenzijami in njihovo vzajemno delovanje. Hevristični model, ki temelji na potrebah, odgovorih nanje, ki upoštevajo dezinstitucionalizacijo in jih umeščajo v matrico prisvajanja in prilaščanja, kakor tudi povezujejo z uvajanjem 'socialnega modela' lahko strnemo v naslednji izrek:

Na neko stisko v določeni življenjski situaciji obstaja večje število (morda celo nešteto) potencialnih odgovorov.

Ti odgovori v različni meri krepijo (slabijo), vključujejo (izključujejo) in umestijo (premestijo) človeka.

Kakšen bo nek odgovor na stisko (y), je odvisno od: (a) možnosti izraza želje (volje) človeka in (b) materiala, ki mu je na voljo; ali ki ga lahko, skupaj z drugimi (c), s pomočjo virov, ki so mu na razpolago(d), poraja (c+d), da, skupaj z drugimi (c₁), svoje želje uresničuje (x).

Kakšen bo odgovor, določa tudi sintaksa ustvarjanja odgovorov, pri kateri ima lastnina in odtujenost virov predikatno vrednost in ki določa vrednost intenzivnosti posega v življenjski svet človeka, določa pa tudi subjekta akcije in spremembe.

Odgovor na stisko je vedno sprememba življenjskega sveta, na katerega vplivajo vektorji raznih abstraktnih shem na različnih ravneh bivanja.

Dezinstitucionalizacijo lahko štejemo kot spremembo abstraktnih shem, (a) ki dovoljujejo beg od totalizirajočih k singularizajočim, (b) ki prostorsko razpršijo odgovore, (c) uvedejo množico mrežno (gomoljčno, rizomsko) povezanih akterjev in situacij, pa tudi (d) prenesejo moč od virtualnih institucij k dejanskim ljudem.

Gre za prehod, ki ga navadno imenujemo prehod od »medicinskega« k »socialnemu« modelu. V resnici gre za prehode od reduktivnih razlag k prečnim (transverzalnim), od popravljalne usmerjenosti pri obravnavi ljudi in njihovih stisk k okrepitvenim ali osposoblaljnim in pa za premik pri (prostorski) organizaciji odgovorov od institucionalnih k skupnostnim.

Konkretna preselitev torej pomeni prehod iz totalne situacije v povezovanje z različnimi viri moči z osvobajajočo in prilaščajočo sintakso, z uporabo dostopnih sredstev in ustvarjanjem želenih odgovorov. Pomeni tudi premik iz institucionalnega življenjskega sveta v vsakdanji življenjski svet.

Grafično lahko ponazorimo sintezo dimenzij kot dvokrako strukturo »potreb« življenjskega sveta in odgovorov nanje. Krak dejanskosti in potencialnosti. Prvega segmentirajo sklopi življenjskih tem (indeks potreb), drugega pa hierarhija virtualnosti odgovorov (katalog odgovorov) in členitev taksemov odgovorov (taksonomija).[1] Oba dodatno segmentira dimenzija hierarhije ravnin bivanja. Dezinstitucionalizacijska dimenzija prostorsko razpršuje, v času pa spreminja strukturo različnih ravni.

Nasprotno pa institucionalizacija dimenzije krči na eno točko – totalne ustanove. Tako je »totalna« ustanova točkovni produkt dimenzij potreb in odgovorov, ki ga vzpostavljajo različne dimenzije skozi svoje abstraktne sheme s skalarsko preslikavo v eno samo točko na ravni življenjskega sveta. Nasprotno pa je dezinstitucionalizacija razpršitev odgovorov na množico raznih točk ravni življenjskega sveta, ki ima moč vektorskega delovanja na abstraktne sheme drugih ravni s sporočanjem svojih želj in volje in povezovanjem z drugimi akterji v življenjskem svetu.

Slika: Dimenzije modela dezinstitucionalizacije

---

[1] Zaradi preglednosti slike teh členitev (indeksa potreb, kataloga odgovorov in taksonomije storitev) nismo umestili v graf.

Raziskovalne dimenzije hitre ocene potreb in storitev

Ocenjevanje potreb po dolgotrajni oskrbi pa tudi načrtovanje dezinstitucionalizacije in novih služb mora hkrati slediti več dimenzijam stvarnosti, ki jo raziskujemo. Ko začenjamo raziskovanje, jih moramo razviti, saj tvorijo pojmovno mrežo, s katero bomo zajemali gradivo, ki ga bomo z raziskovanjem pridobili. Na njihovi podlagi bomo postavili ključna raziskovalna vprašanja in oblikovali module za zapisovanje, kodiranje in obdelavo podatkov. Dimenzije, ki jih bomo tukaj našteli, se lahko zdijo precej abstraktne, a jih bomo v nadaljevanju konkretizirali do te mere, da jih bo možno uporabiti.

 

Osnovne dimenzije

Ko raziskujemo institucionalizacijo potreb, ki izhajajo iz dolgotrajnih stisk in možnosti za dezinstitucionalizacijo oziroma ustvarjanje nadomestnih skupnostnih služb, bomo upoštevali naslednje dimenzije:

A.  dimenzijo vsakdanjega (življenjskega) sveta uporabnikov oz. stanovalcev,

B.  dimenzijo odgovorov na potrebe, stiske ljudi,

C.  slojevitost ravni bivanja in odgovorov na stiske,

D.  dimenzija premen – dezinstitucionalizacije.

A.  Je dimenzija, ki jo opisuje indeks potreb (Flaker et al., 2008). Opisuje potrebe vsakdanjega življenja ljudi z dolgotrajnimi stiskami, ki potrebujejo dolgotrajno oskrbo.

B.  Je dimenzija, ki jo opisujeta katalog odgovorov na potrebe po dolgotrajni oskrbi (Flaker et al., 2008: 399–444) in taksonomija socialnega dela in socialnega varstva (Flaker, 2015: 29–144). Zares gre za dve podobni matrici. Razlika je, da prva upošteva tudi hierarhijo odgovorov, torej tudi tiste, odgovore, ki niso domena samih socialnih služb – torej odgovore na ravni politik, strategij in paradigem kakor tudi načine njihovega operativnega uveljavljanja, druga pa je bolj občutljiva na različne momente odgovorov oziroma samih storitev (intenzivnost, kraj, izvajalci, enostavnost, sredstva, viri itn.).

C.  Opisuje različne sloje, ki jih odgovori prečijo (življenjski svet, moč, vključevanje, metode, postopki, organizacija, poslovanje (pretok sredstev), zakonodaja, (socialna) politika, ekonomija, ideologije in kultura). To dimenzijo smo uporabili za razumevanje interakcije med različnimi ravnmi strukturiranja storitev pri pilotiranju neposrednega financiranja (Flaker et al., 2011).

D.  Je diahronična in strukturna dimenzija (pa tudi prostorska–geografska), ki govori o strukturnih spremembah v času in prostoru. Vsebuje jo članek o stroju dezinstitucionalizacije (Flaker, 2017) in pa uvodne sheme v Dolgotrajni oskrbi (Flaker et al., 2008: 19–27). Opisuje pot, tok sprememb, ki se morajo zgoditi. Z življenjskim svetom jo povezujejo načela normalizacije oz. vrednotenja družbenih vlog (Brandon in Brandon, 1991, 1993).

 

Dodatni dimenziji: matica prilaščanja virov in razlagalni, obravnavni in organizacijski modeli

Ob teh štirih osnovnih dimenzijah moramo umestiti raziskovanje potreb, institucionalizacije in dezinstitucionalizacije tudi v matrico prilaščanja in odtujevanja (prisvajanja) virov v socialnem varstvu (Flaker, 2015: 212–244). Z njo bomo poskušali raziskati možnosti generiranja storitev iz med seboj zelo različnih virov: države, trga, neformalnih mrež in gibanj in upoštevali dinamiko med javnim in zasebnim dobrim, na eni strani, na drugi pa med lastnim (skupnim) in odtujenim dobrim in umestiti v to matrico dezinstitucionalizacijo kot dejavnik dinamizacije družbenega prostora in večje gibljivosti in sredstev in virov.

Slika: Matrica blaginje

V folklori sprememb v socialnem varstvu obstaja še ena matrica, ki je pomemben del govora, pa tudi delovanja, akterjev na tem področju, in sicer, razlikovanje med medicinskim in socialnim modelom (Mali, 2008). Ta matrica je večidel ideološkega značaja. Namreč nihče ne ve točno, kaj vsebuje en ali drug model. V Direktnem socialnem delu (Flaker, 2012) smo to razstavili na razlagalne, obravnavne in organizacijske modele; prve lahko shematsko ločimo na reduktivne (medicinski, kazensko pravni, psihološki, pedagoški itn.) in transverzalne oz. prečne (socialni, vsakdanji, antropološki, etnološki, itn.), druge na popravljalne in okrepitvene ali osposabljalne (enabling), tretje pa na institucionalne in skupnostne. Prav zadnje navadno imenujemo medicinski in socialni. Res je, da totalne ustanove (če so v domeni medicinske oblasti še zlasti) združujejo redukcionizem, popravljanje in institucijo, skupnostna oskrba (v najbolj žlahtni varianti) pa prečne, okrepitvene in skupnostne odgovore, a so možne tudi variante mešanih režimov (npr. skupnostni, ki razlaga stisko kot bolezen, in jo zdravi).

Slika: Členitev ‘medicinskega’ in ‘socialnega’ modela

Viri:

Brandon, D. (1991), Increasing Value: The Implications of the Principle of Normalisation for Mental Illness Services. Salford University College.

Brandon, D. (1993), Veselje in žalost pri normalizaciji. Socialno delo 32,(1-2): 19-25.

Flaker, V., Mali, J., Kodele, T., Grebenc, V., Škerjanc, J., Urek, M. (2008), Dolgotrajna oskrba: Očrt potreb in odgovorov nanje. Ljubljana: Fakulteta za socialno delo.

Flaker, V., Nagode, M., Rafaelič, A., Udovič, N. (2011), Nastajanje dolgotrajne oskrbe: ljudje in procesi, eksperiment in sistem. Ljubljana: Fakulteta za socialno delo.

Flaker, V. @Boj za (2012), Direktno socialno delo. Ljubljana: Založba /*cf.

Flaker, V. (2015), Prispevki k taksonomiji socialnega dela in varstva, 1. del. Ljubljana: Fakulteta za socialno delo.

Flaker, V. (2017). Stroj dezinstitucionalizacije. V: G. Meško,D. Zorc-Maver (ur.) Za človeka gre!: zbornik posvečen Vinku Skalarju. Ljubljana: Pedagoška fakulteta: Fakulteta za varnostne vede, str. 145–169.

Ali duševna bolezen obstaja?

Kratek in jasen odgovor na vprašanje je: »NE.«. To pravi sama medicina. Uradno namreč, tudi psihiatri govorijo od 'duševnih MOTNJAH' in ne o boleznih. Tako je, če pogledamo Mednarodno klasifikacijo bolezni (WHO, 2010; 2018), ali kakšen drug uraden in dosleden dokument. Razlog za to, da medicina ne definira duševnih motenj kot bolezni, je v tem, da duševne motnje ne izpolnjujejo pogoja, da neko motnjo, slabo počutje, da nek pojav[1] lahko definiramo kot bolezen. Kriterij je, da za nek simptom, za nekaj, kar lahko opazimo kot motnjo v človekovem delovanju, mora obstajati definitiven vzrok, ki ga lahko odkrijemo – v telesu. Pri velikem številu duševnih motenj tega vzroka ne moremo odkriti.

Psihiatrične diagnoze, pa naj jih imamo za 'bolezni' ali za nalepke, so torej opaženi pojavi, ki jih psihiatrija klasificira glede na svoj nauk o boleznih (nozologijo). V resnici je psihiatrija ostala klasifikatorna znanost, torej na mestu, ki so ga mnoge znanosti zasedale v osemnajstem stoletju (Foucault, 1998), naštevanja in razvrščanja pojavov glede na podobnosti in razlike in njihovo pojavno logiko. Psihiatrija ni naredila (zadostnega) ne teoretičnega ne empiričnega preboja, ki so ga naredile druge znanosti, denimo, biologija, ki je od Linnejeve klasifikacije živalskih in rastlinskih vrst, s teorijami dednosti in Darwinovim razvojnim naukom, svojo klasifikacijo utemeljila v stvarnosti onkraj neposredne pojavnosti.[2]

Optimistični pogled na to pomanjkljivost psihiatričnih diagnoz je bil, da gre pri opisih duševnih motenj, ki po svojih značilnostih, tvorijo pregnantno kategorijo, za hipoteze o bolezni, ki naj bi jo s poglobljenimi raziskavami, enkrat v prihodnosti, dokazali. To se je nekajkrat zgodilo, kar psihiatrija tudi slavi kot pomembne mejnike svoje zgodovine, saj naj bi s tem dokazala, da je del medicine in da psihiatrične diagnoze imajo svojo realno podlago. Na drugi strani pa je to pomenilo, da je neka duševna motnja postala bolezen neke druge veje medicine. Ko so odkrili, da je vzrok progresivne paralize sifilis, je ta postala del sifilitičnih obolenj in se je preselila v 'venerologijo', del medicine, ki se ukvarja s spolno prenosljivimi boleznimi. Podobno se je zgodilo z epilepsijo (božjastjo), ki se je preselila v nevrologijo.

Tragedija psihiatrije je, da so vsi telesni organi v medicini že oddani. Torej, če odkrijemo vzrok za neko duševno motnjo v nekem organu, se ta motnja nujno, vsaj deloma, preseli v pod-vejo, sub-disciplino medicine, ki ta organ že zaseda. S tem je psihiatrija rezidualna veja medicine, kamor sodi vse, kar lahko imamo za (duševno) motnjo, pa je ne moremo pripisati temu ali onemu organskemu, fiziološkemu vzroku. Psihiatrija je torej nekakšen koš za ostanke, kamor spravimo vse, s čimer se medicina (zaradi svoje družbene funkcije) mora ukvarjati, ne moremo pa tega pojava uvrstiti med bolezni, kakor jih medicina sicer pojmuje oz. ne sodi v nobeno drugo vejo. Seveda pa je predpogoj, da gre za motnjo, ki jo opazimo na področju duševnosti.

Nič čudnega, da so psihiatrične diagnoze pogosto bile upravičena tarča takšnih ali drugačnih kritik. Očitali so jim arbitrarnost; psihiatrično diagnozo lahko dobi vsak oz. jo nekdo lahko dobi, za isto vedenje pa nekdo drug ne; nezanesljivost – diagnoze, ki jih nekdo dobi se pogosto med seboj razlikujejo oz. se v nekem okolju zaradi sloga diagnosticiranja pojavljajo redkeje ali pogosteje; neveljavnost ­– psihiatri brez težav pripišejo diagnozo nekomu, ki je po vseh kriterijih povsem duševno zdrav (Rosenhahn, 1973/ 1991) oz. iz diagnoze težko izvedemo prognozo 'bolezni' oz. nam ne pomaga kaj dosti pri tem izbiri in uspešnosti zdravljenja. Najbolj pa so jo kritizirali zaradi učinka stigmatizacije – torej da človek razvrednoti, zmanjša perspektivo uspešnega in zadovoljnega življenja ipd. Kritizirali so jih tudi, da gre pri psihiatričnih diagnozah za 'preganjanje čarovnic' (Szasz, 1982), torej za uporabo diagnoz za izključevanje tistih, ki se ne vklapljajo v 'normalne' družbene tokove, za označevanje in preganjanje deviantnosti (in ne diagnosticiranje in zdravljenje bolezni), torej predvsem za družbeno kontrolo in ne pomoč ljudem v stiski. Poleg tega so psihiatrične diagnoze kritizirali kot medikalizacijo socialnih, včasih čisto vsakdanjih pojavov in kot podlago za medikamentalizacijo človeškega trpljenja ali preprosto življenja (Slatnar, 2012).[3]

Hkrati pa že to, da je 'duševne motnje' najdemo na mednarodnem spisku bolezni, priča o tem, da 'duševna bolezen', vsaj pogojno obstaja oz. da medicina na nek način 'duševne motnje' obravnava kot nekaj sorodnega boleznim oz. jim da domovinsko pravico v 'svetu bolezni'. Takšna diagnoza, četudi nima polnega statusa bolezni, ima svojo pomembno družbeno funkcijo, saj daje podlago za ukrepanje – pa naj bo to 'zdravljenje' (najpogosteje predpisovanje zdravil) ali pa prisilne ukrepe, ki so lastni predvsem psihiatriji (zadržanje in zdravljenje proti volji). Nalepka bolezni pa tudi daje človeku nekaj pozitivnega, saj omogoča alibi za morebitne družbene prekrške, omogoča bolniško za ljudi, ki doživljajo krizo in tudi možnost invalidske upokojitve. Duševna bolezen tudi obstaja kot konverzacijski izraz, ki ga uporabimo, prejkone kot analogijo, in marsikdo, ki so mu dodelili nalepko, jo ponotranji in se celo z njo poistoveti (»imam bipolarno motnjo«, »sem shizofrenik« itd.).[4]

'Duševna bolezen' torej ne obstaja kot naravno dejstvo, kot bolezen, obstaja pa kot pogovorni izraz, interakcijska razlaga, kot podlaga za bolniški status, predpisovanje zdravil in restriktivne ukrepe – torej kot družbeno dejstvo. Kot tako jo je, ne glede ali izraz uporabimo ali ne, jo je treba tudi razumeti. Ker ima pojmovanje duševne stiske kot 'duševne motnje' (beri bolezni) več razdiralnih učinkov kot pa produktivnih, se večkrat pojavijo pobude, da bi njihovo družbeno funkcijo zamenjali z boljšo rešitvijo. Bolj smiselno (in manj stigmatizirajoče) bi namreč bilo oceniti, kakšno podporo za boljše funkcioniranje oz. boljše življenje bi človek potreboval (saj to, kaj je s človekom 'narobe' pogosto ne prispeva k boljši oskrbi, okrevanju ali celo zdravljenju); na primer, z Mednarodno klasifikacijo funkcioniranja (WHO, 2017).

[ Blog sem zapisal ob študentski predstavitvi na to temo.]

Viri:

Flaker, V. (2015), Prispevki k taksonomiji socialnega dela in varstva, 1. del. Ljubljana: Fakulteta za socialno delo.

Lamovec T. (1998), Psihosocialna pomoč v duševni stiski, Ljubljana: Visoka šola za socialno delo.

Lamovec T. (2006) Ko rešitev postane problem in zdravilo postane strup. Ljubljana: Fakulteta za socialno delo.

Rosenhahn, L.D. (1973/1991), Zdravi v bolnem okolju. Subpsihiatrične študije. Časopis za kritiko znanosti, 19, 138/139.

Slatnar, B. (2012), Medikalizacija – medikamentalizacija družb poznega kapitalizma. V: Rafaelič, A. (ur.), Flaker, V. (ur.) (2012), Iz-hod iz totalnih ustanov med ljudi. Časopis za kritiko znanosti, domišljijo in novo antropologijo, XXXIX,  250: 31-46.

Szasz, T. S. (1982), Proizvoidnja ludila. Zagreb: Grafički zavod Hrvatske.

WHO (2010) International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision. [On line] Available at: http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en

WHO (2018) ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (ICD-11 MMS). 2018 version. [On line] Available at: https://icd.who.int/browse11/l-m/en

WHO (2017) International classification of functioning, disability and health. [On line] Available at: http://apps.who.int/classifications/icfbrowser/

---

[1] Oziroma tisto, kar je prej psihiatrija označevala kot bolezni, in za kar še vedno pogovorno velja, da so 'duševne bolezni'.

[2] Več o pomanjkljivostih psihiatrične taksonomije v Flaker, 2015: 10-11.

[3] Za diskusijo o naravi duševne bolezni in različnih modelih duševne stiske glej Lamovec 1998 in 2006.

[4] Za interakcijske vidike nalepke duševne bolezni glej poglavji Namesto hospitalizacije in Nelagodje v interakciji, pa tudi druga v Flaker in sodelavci 2008.